공동주택 전기설비 안전진단 지원사업 신청서

기본정보

아 파 트 명

사업자등록번호
(고유번호증)

주소(도로명)

사용승인일

년   월   일

세대수

전화번호

팩스

공 시 가 격

억원

평균전용면적(㎡)

전기설비

한전고객번호

※ 모두 기입

01-0000-0000

계 약 전 력

kW

세  대  수

변압기 용량

세대부          kW

수 전 용 량

kVA

공용부          kW

세대당 용량

kW (※ 세대 변압기 용량 ÷ 세대수)

안전관리 형태

□ 전기안전관리자 상주 선임  □ 전기안전관리 대행업체 위탁 관리

담당자

담당자 성명

담당자 직책

휴 대 전 화

메 일 주 소

선택사항

진단희망일

진 단 방 법

□ 정전진단      □ 무정전진단

지 원 사 유

정전경험 있을 경우 날짜와 원인 등 기입

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- [수집 ․ 이용 목적] 공동주택 전기안전 지원사업 운영

- [수집 ․ 이용 항목] 공동주택 기본정보, 전기설비 정보, 주소, 담당자 성명, 연락처, 메일주소,
안전진단 결과 등

- [이용 ․ 보유기간]  수집일로부터 최장 10년 사업목적 달성 시 까지

- 서울특별시, 한국전기안전공사(서울지역본부), 한국전력공사(서울본부, 남서울본부)에서 목적에 의하여 정보를 활용합니다. 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 안전진단 신청이 거부될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까                  □ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 신청서에 기재된 자료를 토대로 평가되오니 신중하게 작성하시기 바랍니다.

상기 내용과 같이 서울시 공동주택 전기설비 안전진단 지원을 신청합니다.

년       월       일

신 청 인 성명                  직위               (서명 또는 날인)

서울특별시장 귀중